江苏省食品药品监督管理局：
本企业在取得江苏省食品药品监督管理局核发（包括备案）的药品、保健食品广告批准文号后，严格按照以下条款规定的内容执行： 一、企业刊播的药品、保健食品广告的内容、样式（包括散发的传单、招贴等）和省食品药品监督管理部门审批内容、样式完全一致，不得作任何修改和变更。 二、企业刊播的媒体或其它传播媒介（包括散发的传单、招贴等）和省食品药品监督管理部门备案的媒介完全一致。 三、企业已制定了有效的监督管理措施，已和企业的销售人员及销售本企业产品的任何单位和个人签订保证书，确保在全国任何媒体或其它媒介发布的药品、保健食品广告和省食品药品监督管理部门审批的完全一致。 四、企业保证不将省食品药品监督管理部门审批的药品、保健食品审批文件提供给任何非法单位和个人从事非法药品、保健食品宣传活动。 五、企业的销售人员及销售本企业产品的任何单位和个人，刊播的违法药品、保健食品广告（包括散发的传单、招贴等）其非法宣传的法律责任由本企业承担。 六、企业保证追究发布违法药品、保健食品广告的单位和个人的责任。 七、以上承诺，本企业保证严格遵照执行，如发生刊播（包括散发的传单、招贴等）违法药品、保健食品等行为，企业完全接受食品药品监督管理部门作出的撤销药品、保健食品广告批准文号、一年内不受理该产品的审批或备案以及暂停药品销售等行政处理决定。
法人代表签字（或盖章） 企业公章 年 月 日